Prise de rendez-vous

1. Êtes-vous déjà patient chez nous?

Oui
Non

2. Informations personnelles

Nom:

Adresse:

Ville:

Courriel:

Téléphone résidentiel:

Téléphone au travail:

3. Informations relatives au rendez-vous

Quelle est la raison de la consultation:


Quel est le meilleur moment pour vous contacter:
Jour
Soir


Quelles sont vos disponibilités pour un rendez-vous :
(Veuillez cocher les cases qui vous conviennent)

LundiMardiMercrediJeudiVendredi
AM
PM
Soir


Nom de votre docteur:
Dre Lucie Lamy
Dr Marc Beaumier
Dr Luc Sévigny
Dre Stéphanie Faucher
Dr Maurice Fiset
Aucune préférence

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